1.　肺癌

肺癌の治療は科学的根拠に基づいた診療ガイドラインがあり、基本的には当院も国立がんセンターなどと同様の標準的な治療を行っております。一方で、高齢者や糖尿病、心疾患などハイリスクな併存疾患を抱えられた患者さんも多くいらっしゃるので、個々の患者さんに何がベストな治療かを考え、体に負担の少ない胸腔鏡下手術や胸腔鏡補助下手術を選択するようにしております。肺癌の手術であっても術後3～5日間で退院が可能で、平均在院日数は全国トップクラスの7日間程度です。

肺癌について

肺癌は症状の出にくい疾患のため、早い時期に発見するのが難しい病気です。症状としては咳や痰がありますが、健康診断や病院でエックス線検査を受けて偶然に異常を指摘されて発見される場合が多くみられます。その他の症状としては血痰、胸の痛み、腕の痛み、顔の腫れなどの症状があります。肺癌はタバコと大きな関係がありますが、最近ではタバコを吸ったことがない方でも、がん遺伝子の異常がきっかけで、肺癌になりうることがわかっています。
肺癌は非小細胞(ひしょうさいぼう)肺癌および小細胞肺癌に大きく分けられます。2種類の肺癌は、異なる性格を持つため、異なる方法で治療されます。
非小細胞肺癌は小細胞肺癌より頻度が高く、小細胞肺癌よりはゆっくりと進行します。非小細胞肺癌には3種類の代表的な組織型があります。扁平上皮(へんぺいじょうひ)癌、腺(せん)癌、大細胞(だいさいぼう)癌です。腺癌が約60％を占め、タバコを吸わない方の多くはこのタイプです。
肺癌の疑いのある場合、診断を確定する方法は主に３つあります。通常は局所麻酔で体への負担の少ない下記①②から行いますが、病変の位置や大きさにより、①②では行っても診断確定ができないことが予想される場合もあり、状況次第でお勧めする方法が異なります。③は全身麻酔の手術であり、癌が確定した場合にはそのまま根治手術に移行することができます。

≪未確診肺結節に対する診断率の違い≫

《肺癌の治療(手術や代替治療)について》　

手術：手術は基本的には遠隔転移していない1期から3A期までの治療法として選択されます。手術ができる患者さんは、肺癌の患者さん全体の3-5割程度と言われています。手術前の画像診断でステージの予測をつけ、手術後の病理（顕微鏡検査）で最終的なステージが決定します。手術後に進行癌と確定診断された場合は、手術後の再発を予防するために、補助的に化学療法を行う場合もあります。手術だけでは根治が見込めないと判断される場合などには、手術の前に病巣を小さくするために、化学療法や放射線療法を行うこともあります。最近では3B期の患者さんも含めて、化学放射線療法後の手術の意義が報告されており、状況に応じて適応を決定しております。
さらに、最近では分子標的治療薬や免疫チェックポイント阻害剤の発展に伴って、診断当初は手術が不可能と判断された3B-4期の患者さんが、初回の薬物または放射線との組み合わせ治療（化学放射線療法）後に、腫瘍が退縮し、手術が可能になるケースが増えています。このような手術をコンバージョン手術と呼びます。また、肺の原発巣などに限局して局所再発をした場合に、原発巣を切除する手術をサルベージ手術と呼びます。これらは高度な技術が要求されますが、当院では積極的に行っており、全国でも良好な成績を収めております。さらに、以前は手術の意義が認められなかった4期の患者さんのうち、肺や脳などに少数の転移（オリゴ転移）しか見られない場合には、それぞれの病変に手術を含めた局所治療を行う意義が見出されております。
手術が有効なケースは増加しておりますので、進行癌と診断された場合にも諦めずに、まずは当科の医師にご相談ください。

放射線療法：放射線療法は手術を望まない人、重い冠動脈疾患など別の病気で手術が受けられない人、癌がリンパ節や心臓など他の臓器の近くに広がっていて手術が受けられない人に行われます。放射線療法はほとんどの患者に対し、癌を部分的に小さくしたり、増殖速度を遅くする効果があるだけで、長期間寛解状態を保てるのは10-15％にすぎません。放射線療法と化学療法の併用により、こうした患者の生存率は改善します。放射線療法は、喀血、骨の痛み、上大静脈症候群、脊髄（せきずい）圧迫などといった肺癌の合併症を抑える効果もあります。

化学療法：化学療法はときに放射線療法と併用され、小細胞肺癌では主な治療法として選択されます。その理由は、小細胞肺癌と診断されたときまでに、ほとんどの場合は体の離れた部位にまで転移が進んでいるためです。約25％の患者が、化学療法によって生存期間が大幅に延長したという報告もあります。非小細胞肺癌では放射線治療や手術の適応のない、主に遠隔転移のある方、あるいは手術後に再発をした方に行われます。手術の前に手術の準備として、あるいは手術後に再発の予防として短期間行う場合もあります。化学療法単独での効果は、非小細胞肺癌では非常に限られており、奏効率（効く可能性）は20-30％です。最近では分子標的治療薬（がんの変異遺伝子に合わせた治療）や免疫チェックポイント阻害剤を併用することで治療効果が高まることが分かっており、検査や手術で得られた癌の情報を元に、使用可能な薬剤を選択します。

手術内容について

肺癌の現在の標準的な手術は、癌が認められる葉を切除する肺葉切除です。また癌病巣の近くのリンパ節から気管・気管支周囲のリンパ節を介して遠くへ転移していくため、これらのリンパ節を切除すること(郭清といいます)が必要とされます。診断が手術の前に確定していない場合は、手術中に針生検を行ったり、小さく病巣を切除したりして、顕微鏡検査を素早く行い（迅速診断、と呼びます）、手術中に診断をつけます。手術中の病理診断の結果によって、診断に応じたベストの治療を行います。現在はカメラ(胸腔鏡)を用いた手術が広く行われています。胸腔鏡のみで手術を行ったり(完全鏡視下手術)、胸腔鏡を併用して小さな傷で手術を行ったり(胸腔鏡併用小開胸手術)しています。良性疾患や早期癌に対しては、傷口１つで行う胸腔鏡手術（単孔式胸腔鏡手術）も行っております。手術の方法は患者さんのご希望や病気の進行具合に応じて選択しています。切除する肺の量は肺癌の進行具合に応じて決定しており、最新の臨床試験の結果(Segmentectomy versus lobectomy in small-sized peripheral non-small-cell lung cancer (JCOG0802/WJOG4607L): a multicentre, open-label, phase 3, randomised, controlled, non-inferiority trial. The Lancet, Volume 399, Issue 10335, 23–29 April 2022, Pages 1607-1617) も加味し、再発のリスクが低い早期肺癌と思われるケースに対しては、肺の切除量を減らして必要最小限の肺のみ切除する区域切除も行っております。

2.　転移性肺腫瘍（他臓器癌の肺転移）

大腸癌や一部の婦人科癌など、転移巣の切除が直接生命予後の改善に貢献することが証明されている癌があります。肺原発の癌との区別が困難な場合に、診断目的に切除を行う場合もあります。

転移性肺腫瘍の手術では胸腔鏡を用いた肺部分切除が最も多く行われます。部分切除で取り切れない場合は、肺区域切除、肺葉切除が行われます。胸腔鏡を併用して行いますので、カメラを入れる傷として1 cm程度の傷と鉗子を入れる傷が2・3個追加されます。転移巣の大きさや転移巣の場所により、皮膚切開の大きさは異なりますが、病変の位置がわかりにくい場合や切除範囲が大きくなる場合には6～10 cm程皮膚切開をする場合もあります。手指で転移巣を確認し、切除断端からの距離が短くならないように切除します。多くの場合はステープラーという自動縫合器を用いて切除します。傷の大きさによる手術後の疼痛や術後の回復には差が無いと言われています。術後はカメラの創に胸腔ドレーンという管が入りますが、問題がなければ1-3日で抜去します。

自然気胸は先天的に肺の表面にブラと呼ばれる膜の薄く、弱い部分があり、その部分が破れて空気漏れが生じることにより、肺がしぼんでしまう病態です。長期間の喫煙に伴うCOPDが原因で肺にブラが破裂し、気胸になる病態を続発性気胸と呼びます。腫瘍など他の原因があって、気胸をおこす場合も続発性気胸と呼びます。月経に関連し、周期的に気胸が生じる月経随伴性気胸という病態もあります。気胸の治療には経過観察、胸腔ドレナージ、胸腔鏡下手術、開胸手術があります。手術の適応としては、①両側気胸 ②再発気胸 ③血気胸(出血を伴う気胸) ④保存的治療（胸腔ドレナージや経過観察）で良くならない気胸 ⑤社会的適応(受験や出産など、大切なイベントを控えている場合など) などがあります。胸腔鏡下手術は再発率と手術侵襲のバランスから現在気胸の治療法の主流となっています。手術を行っても5-10％前後の再発が認められますが、保存的治療のみでは50％以上の方に再発が認められます。手術後の再発は、胸腔鏡では見えにくい部位のブラからの空気漏れや切除部位（自動縫合器の縫合部分）の近くに新しくブラがでやすいことが原因と言われています。御希望があれば同時に胸膜癒着療法(再発をさらに予防する処置)を行います。当科では自然気胸であれば術後2日目に退院が可能です
手術をご希望されない場合には胸腔ドレナージによる保存的治療を行いますが、通常胸腔ドレナージで使用されるトロッカーカテーテル以外にも、米国で主に使用されている細くて柔らかい気胸セットを採用し、5ｍｍ以下の傷で、安全かつ痛みを最小限に抑えられるようにしました。またこのキットを使用することで装着したまま外来通院も可能となりました。

胸部において、左右の肺と横隔膜(胸と腹の境界となっている膜)、背骨で囲まれた領域で、心臓や食道、気管などの臓器が収まっている部分があり、そこの領域を“縦隔(じゅうかく)”と呼んでいます。縦隔は上・前・中・後に主に分けられており、それぞれにできやすい腫瘍（できもの）の種類が異なります。脳にできる腫瘍を脳腫瘍と呼ぶように、縦隔にできる腫瘍の総称を縦隔腫瘍と呼びます。前縦隔腫瘍のうち、頻度の高い胸腺腫についてご説明します。

前縦隔腫瘍のうち半分以上は胸腺と呼ばれる臓器に由来する腫瘍です。胸腺とはリンパ球などの免疫に関わる臓器で、主に小児期に活躍する臓器ですが、大人になるとその役割を終え、退縮するのが通常です。しかしながら胸腺が病気（腫瘍）になると消えるはずの胸腺が大きくなり、胸腺腫や胸腺癌となります。胸腺腫や胸腺癌の治療の第一選択は手術で、完全に腫瘍を切除できた場合の治療成績は良好です。しかし、進行していて取りきれなかった場合でも、腫瘍をできるだけ切り取って量を減らすことにより、予後が延長することが示されています。どうしても切除できない場合は抗癌剤や放射線治療も選択肢ですが、十分に効果のあるものは報告されていません。また、Ⅱ期以上の胸腺癌や完全に切除できなかった胸腺腫や胸腺癌では、手術後の放射線治療を追加することで治療成績が良くなると報告されています。

病気分類（TNM分類）

Ⅰ期　T1　N0　M0　腫瘍が縦隔にとどまっている
Ⅱ期　T2　N0　M0　腫瘍が心膜に浸潤している
ⅢA期　T3　N0　M0　腫瘍が肺・腕頭静脈・上大静脈・胸壁・横隔神経に浸潤している
ⅢB期　T4　N0　M0　腫瘍が上記以外の太い血管・心臓・気管・食道に浸潤している
Ⅳ期　リンパ節転移や遠隔転移がある場合

主な治療成績

胸腺腫
Ⅰ-Ⅱ期　5年全生存率　95％、10年全生存率　88％
Ⅲ期　　5年全生存率　88.7％、10年全生存率　80.2％

胸腺癌
Ⅰ-Ⅱ期　5年全生存率　80-85％
Ⅲ期　5年全生存率　63%

本来は無菌である胸腔内に膿性（のうせい）の液体がたまったものを膿胸と呼びます。多くは全身性の敗血症、外傷あるいは肺炎などを原因とします。日頃多く出会う細菌性膿胸の場合、発症から数週間の場合を急性膿胸、数ヶ月経ち肺の表面に何層もの膜が作られて肺が本来の形に膨れることができなくなった場合を慢性膿胸といいます。急性膿胸は症状の期間が３カ月未満の膿胸を指します。悪寒を伴う高熱、咳、胸痛、呼吸困難が主な症状です。早期にドレナージや手術を行なうことで、肺が元通りに膨らむようになる可能性があります。時間がたつと肺が固くなり、元通りには膨らみにくくなってしまいます。慢性膿胸は症状の期間が３カ月以上の膿胸を指します。必ず目立つ症状が表れるとは限らず、人によっては全く自覚症状がない場合もあります。慢性膿胸は内科的治療のみでは治癒させることが困難で、多くの場合外科的治療が必要になります。治療が不要な場合もあり、呼吸器専門医の判断を要します。
細菌性膿胸治療の原則は急性期に徹底的に治療を行うことにより、慢性膿胸への移行を阻止することです。治療法としては、抗菌化学療法、胸腔ドレナージがありますが、フィブリン（血液を凝固させる作用をもつたんぱく質）による被膜が形成されてしまった場合には、薬剤を胸腔内に注入したり、胸腔鏡で胸腔の様子を確認して、たまったフィブリンと汚染組織を掻き出して十分な量の生理食塩水で洗浄する手術を行います。発見や紹介が遅くなって、以上の処置や手術では肺が完全に膨張しない慢性化した膿胸の場合は膿胸腔を消滅させるために開窓術(有瘻性膿胸の場合)、醸膿胸膜剥皮術、胸郭成形術などの術式を選択して治療します。